Origen, Transición y Avances de Enfermería Obstétrica en México

Autor Lic. Severino Rubio Domínguez

El futuro de un individuo dependerá de muchos factores, es importante entre ellos, la salud física y psicológica de sus padres y la calidad   de la asistencia recibida, la cual  tiene una estrecha relación con la capacidad y conocimientos profesionales, mismos que  han evolucionado  hasta constituir a la Obstetricia como un campo de conocimiento y desarrollo tecnológico altamente especializado.

Los primeros registros que se conocen y que se encuentran en los papiros egipcios (el papiro de Ebers) del año 1550  A.C. hacen referencia a los procedimientos para apresurar el trabajo de parto, la asistencia en casos de aborto y las enfermedades propias de la mujer; por ejemplo, si la planta crecía con mayor rapidez, al vaciar orina, se confirmaba el embarazo, condición que ahora puede corroborarse conociendo las influencias hormonales. Aunque las mujeres de la familia real o quienes tenían graves complicaciones por el embarazo eran atendidas por el médico, la mayor parte eran  atendidas por parteras, siendo para ellos comunes los banquillos de atención de parto.

Por esa época, las leyes atenienses exigían que todas las mujeres embarazadas fueran  atendidas por parteras, quienes ejecutaban la exploración abdominal, el examen vaginal,  valoraban los cambios cervicales y hasta realizaban versiones. Se tiene la impresión que  ésta era una práctica socialmente valorada como ayuda humanitaria y con un gran  parecido al rol de la ticitl en la sociedad azteca prehispánica.

El Renacimiento marcó el principio de la era científica, el arte de Leonardo da Vinci y Miguel Ángel Buonarroti ilustraron con un mayor conocimiento el cuerpo humano.  También influyeron los estudios  anatómicos de Andrés Vesalio, quien por cierto elaboró técnicamente y actualizó la práctica de las versiones podálicas. Los estudios de Paré sobre la dilatación cervical y los movimientos fetales, se piensa comenzaron a influir en la idea de responsabilizar al médico sobre la atención obstétrica, práctica que comenzaba a hacerse muy compleja y científica.

Así, durante los siglos XVI y XVII la influencia de Peter Chamberlain (1631) con el fórceps y William Harvery (1627) con el aparato circulatorio y la embriología, fueron sentando las bases para las escuelas de partería. Francois Maureceau (1709) realizó estudios de la fiebre puerperal cuando era epidémica, y de la técnica de parto en presentación pélvica e instituyó el parto en la cama en lugar de utilizar los banquillos.

En el siglo XVII, William Swellie (1763) describió los mecanismos del trabajo de parto,
utilizando maniquíes para la enseñanza, y con William Haufer descubrió la naturaleza
separada de la circulación materna y fetal.

Ya más recientemente, con el avance científico, técnico y tecnológico, se ha desarrollado la clínica de obstetricia, se ha hecho mas compleja y especializada esta profesión, por consiguiente es mucho más segura la atención al nacimiento. Los descubrimientos de Braxton  Hicks, Seanzoni, Hegar, Credé,  los estudios de Caldeyro-Barcia en el CLAP de Uruguay sobre la fisiología uterina,  el desarrollo de la cirugía, la asepsia y los antibióticos, han permitido evolucionar los sistemas de atención en los hospitales, pero se ha  deteriorado la disposición humanística que caracterizó siempre a quienes se han dedicado al ejercicio de la partería.

Hasta antes de 1900 eran pocos los nacimientos en hospitales, pero a mediados de siglo  esta práctica se extendió como resultado del progreso y el avance en infraestructura hospitalaria, lo que sin duda ha influido en la disminución de la mortalidad materno-infantil. El esfuerzo de mas de 70 años para alcanzar cobertura institucional del nacimiento con atención medica, es digno de reconocerse sin embargo también  fue una meta inalcanzable,  así  en otros países se ha reconocido  la dificultad económica y de recursos humanos para lograrlo,  reintegrando a la partera profesional como eficaz colaboradora de las instituciones.

En México los estudios de partera se iniciaron en la Escuela de Medicina de la Universidad en 1873, en 1907 se inicia la carrera de enfermera en la propia Escuela de Medicina, y es en 1935 que se establece como requisito haber concluido los estudios de enfermería para realizar la carrera de partera. Es entre 1933 y 1943 que las enfermeras parteras y las enfermeras anestesistas se consolidaron con amplio prestigio en los sanatorios y maternidades de la época, servicios que se fueron diluyendo hasta cancelar una práctica ampliamente aceptada y que ya se había instalado con éxito incluso en la primera etapa del Instituto Mexicano del Seguro Social. Es en 1967 que se fusionaron las carreras de enfermería y obstetricia, cuando ya se cancelaban las plazas de trabajo institucionalizadas de partera.

En Estados Unidos, Mary Brekinridge, después de la Primera Guerra Mundial, trabajó con parteras francesas viendo cómo brindaban eficazmente el servicio en comunidades agrícolas. Se percató que aunque las parteras con experiencia y capacidad no eran enfermeras, y las enfermeras profesionales  no eran parteras, se estaban combinando y complementando ambas prácticas. Así se capacitó como enfermera partera en 1923 en Inglaterra y comenzó a ejercer en la zona rural de Kentucky, ampliando su programa, hasta constituir un centro de 28 camas para ayuda social. Quizá éste fue el antecedente para la creación de la Frontier Graduate School of Midwifery en 1939, después de que se reconocieron los importantes logros de excelentes enfermeras parteras. En 1970 se desarrolló un programa de certificación para  preparar enfermeras familiares, en coordinación con el programa de enfermería y partería para formar una enfermera de asistencia primaria, ampliamente preparada y que en la actualidad ejerce en la zonas rurales.

Por su parte en Latinoamérica las carreras  tomaron rumbos paralelos como profesiones universitarias, pero la de partera se consolidó en Brasil, Chile, Perú, Uruguay, Argentina, y en Norteamérica donde esta profesión tiene una participación importante en la atención a la salud reproductiva. Por ejemplo actualmente  existen 27 programas para enfermeras parteras en Estados Unidos los cuales han sido acreditados por la American College of Nurse-Midwives (algunas en grado de maestría). Hay alrededor de 2,700 parteras certificadas, que constituyen la organización responsable de garantizar la calidad, conservar los estándares y calificar para obtener la licencia, en virtud de asegurar a la sociedad que las personas que ejercen esta actividad cuenten con la preparación y demuestren una conducta profesional y valores congruentes con su época.

Al margen del desarrollo científico de la Obstetricia el ejercicio de la partería ha estado presente en los poblados de nuestro país, en donde la partera tradicional por un lado ha quedado caracterizada como una auxiliar  de salud, rodeada de mitos, pero también como una persona importante, con ascendencia moral en su comunidad a pesar de la escasa capacitación para su práctica, o bien, más recientemente como una profesional y voluntaria social moderna que se interesa por  humanizar y dignificar a la mujer en la experiencia de la reproducción.

Como pueden advertirse, son muy heterogéneas pero complementarias las vertientes del desarrollo de la práctica en la atención materno-infantil  en el continente. En México, tenemos  antecedentes interesantes que derivan en una reflexión actual para reconocer nuestra experiencia,  las potencialidades de enfermería en este campo  y su posibilidad de contribuir al mejoramiento de la atención  materno-infantil  interactuando con los recursos  que dispone nuestra sociedad en  los  diversos sectores institucionales y comunitarios, bajo una premisa fundamental; la obligación de aportar conocimientos y las cualidades profesionales que caracterizan a enfermería para conseguir que el proceso de la reproducción se dé en las mejores condiciones científicas, técnicas y humanas.

La ENEO UNAM  tiene  entonces  una gran tradición y siempre ha buscado los caminos que posibiliten a nuestra sociedad contar con profesionistas que puedan participar y ser propositivos en la solución de la problemática de atención perinatal. El tiempo  le  ha dado la razón, y ahora consciente de esta responsabilidad, la ENEO promueve proyectos de vinculación docente asistencial que permiten que los alumnos, pasantes y profesores participen en programas prioritarios de atención materno-infantil, lo cual se ha venido reforzando e impulsando a partir de los acuerdos de la OMS (Mayo, 1992) que convocaron  a mejorar las condiciones para el ejercicio de la Enfermería y la Partería en el mundo.

En este sentido, la ENEO,  considerando la función social que le corresponde y  en atención a  las necesidades de salud materno-infantil  de la sociedad mexicana, ha anticipado acciones en condiciones experimentales, controladas para desarrollar un ejemplar sistema de Atención Primaria Perinatal en el Centro de Investigación Materno-Infantil de GEN A.C., en el cual la enfermera profesional tiene que ampliar su rol tradicional, asumiendo responsabilidades para las cuales ha sido preparada.

Las  egresadas  formadas y entrenadas en este modelo de Partería tienen un gran reconocimiento y han desarrollado alta especialidad en servicios de primer nivel de atención perinatal. Esta experiencia y los resultados documentados nos permiten afirmar que la Enfermería Obstétrica contribuye a ampliar la cobertura, mejorar la calidad de la atención  en el nacimiento, así como lograr el equilibrio entre el costo y el beneficio, aplicando el enfoque de riesgo con instrumentos precodificados y tecnología perinatal simplificada que le permite actuar sobre el control de factores que epidemiológicamente han demostrado fuerza de asociación y predicción de daños a la salud materno-infantil.

Así la enfermera puede ofrecer cuidado integral a la mujer embarazada en bajo riesgo y apoyar el nacimiento eutócico. Pero también puede ayudar, cuando es posible, a cancelar, atenuar o controlar los factores de riesgo que frecuentemente se asocian al proceso de la salud reproductiva, en  el  embarazo, en el trabajo de parto, en el  parto, en la etapa neonatal y en el puerperio, así como para el crecimiento y desarrollo del recién nacido.

Con todos estos elementos la licenciada/o en Enfermería y Obstetricia, asegura que puede desempeñar su rol independiente en el primer nivel de atención, donde se sigue demostrando la efectividad de sus acciones en la detección oportuna, su criterio para el control prenatal, la atención del parto de bajo riesgo y su capacidad para el control del puerperio; considerando que los casos de bajo riesgo no requieren instalaciones y tecnología compleja, entonces se puede afirmar que puede responsabilizarse de un centro que funcione bajo estas condiciones y con este modelo de atención, servicios de enfermería que harían posible mejorar la cobertura y la calidad de la atención perinatal, esfuerzo de las instituciones que con el enfoque actual es más costoso, de cobertura limitada, difícil acceso, de baja calidad y menos satisfactoria.

Debemos tener en cuenta que la principal demanda de ingreso  hospitalaria en México es para la atención del parto, que los mismos profesionales y  médicos  especialistas que ofrecen estos servicios con frecuencia  tampoco se encuentran satisfechos con el modelo de servicios  que se ha establecido y que se encuentra rebasado, que con frecuencia el sistema es  también causa de iatrogenias y deshumanización, institucionaliza rutinas y provoca malestar de los familiares,  todo ello  se  agudiza cuando se  sufre saturación de los servicios.

Así, la ENEO con sus egresados, está contribuyendo a innovar en servicios de  salud, destacando que la enfermera profesional que se desempeña en un sistema de esta naturaleza también puede emplear sus potencialidades técnicas, humanísticas y científicas en beneficio de la población que tiene cobertura  en  las instituciones del sistema, pero con seguridad mucho más puede hacer por la mujer embarazada que no cuenta con servicios de salud y que se encuentra en las comunidades marginadas.

En algunas experiencias la enfermera/o egresada de la ENEO ha perfeccionado sus habilidades obstétricas, ha logrado ampliar sus conocimientos en la materia, y sobre todo, ha demostrado que la población atendida le confía un suceso muy íntimo y de gran valor familiar, es decir, la atención del embarazo, parto, puerperio y en general la salud reproductiva, práctica que realiza con el apoyo de médicos, trabajadoras sociales, instructoras en psicoprofilaxis, entre otros, y que en conjunto integran un equipo que se complementa mutuamente con los principios y procedimientos del parto humanizado.

Con el fin  de ampliar estas primeras consideraciones sobre la importancia estratégica de enfermería para la reforma de los sistemas de servicios de salud, conviene analizar las declaraciones del Dr. Hiroshi Nakajima, (Director General de la O.M.S. en 1992) cuando  convocaba  a los gobiernos de los países  para participar en el fortalecimiento de enfermería y partería:  “la mayor parte de la gente ve en la enfermera una señora uniformada que cuida a los enfermos en una sala de hospitales. Este estereotipo da una impresión muy falsa. En realidad, muchas enfermeras trabajan, y siempre han trabajado, fuera del hospital; en casas particulares, en centros de salud y dispensarios, en escuelas, empresas y fabricas y en otros muchos lugares. La mayor parte de la gente ignora así mismo que no pocas enfermeras prestan sus servicios como administradoras de alto nivel, como docentes e investigadoras. En muchos países hay también enfermeros. Habida cuenta, pues, del número y de la diversidad de personas que prestan sus servicios bajo  el calificativo de “enfermera”, es peligroso generalizar y, desde un punto de vista más práctico, se plantean grandes problemas en lo que respecta a la definición y categorización, a la normativa correspondiente y a la preparación profesional. En un país  la enfermera puede ser una persona sumamente preparada para ejercer su profesión, habiendo adquirido diversas calificaciones y siendo responsable de sus propio actos, mientras que su homólogo en otro lugar e incluso en su propio país, a veces denominada auxiliar o ayudante de enfermería, puede haber recibido tan sólo una formación mínima y carecer de autonomía.”

“Fomentar la salud, prevenir las enfermedades y cuidar a los pacientes son preocupaciones humanas seculares y de ninguna manera prerrogativas de una sola profesión. En realidad la mayor parte de los cuidados y atenciones están a cargo de familiares y amigos de los enfermos y no de las enfermeras profesionales y sus auxiliares. Tradicionalmente han sido las madres, las abuelas, las  jóvenes o las vecinas quienes han prestado los cuidados en las familias y colectividades. Es poco probable que esto cambie, y así lo reconoce ya el personal sanitario en todas partes. Las enfermeras consideran cada vez más que no son unas meras proveedoras  de atención sanitaria que satisfacen necesidades profesionalmente definidas de unos pacientes pasivos, sino mas bien animadoras que ayudan a las personas a responsabilizarse de su propia salud. La enfermera o el enfermero, informa e instruye y respalda el trabajo que se realiza en las familias y comunidades. Las tareas del personal de enfermería y su adiestramiento deben, en consecuencia, adaptarse a estas situaciones y dar respuestas a las necesidades precisas y cambiantes a la vez. Esa labor deberá también ponerse en relación con otras profesiones sanitarias que han proliferado en la últimas décadas.

Es por ello que en muchos países la enfermería se hallan en crisis, de lo que resulta una falta de interés entre los jóvenes por esta profesión, mientras la sociedad no valore en su justa medida la tarea asistencial y el trabajo de la mujer ni se remuneren ambos, en consecuencia, todo cuando se haga para atraer nuevos aspirantes será inoperante, las mujeres bien instruidas y motivadas seguirán sintiéndose atraídas por las carreras que contienen mayor prestigio social y están mejor remuneradas. Las consecuencias de ellos serán desastrosas desde el punto de vista de la salud y del bienestar de la población.

En los países tanto desarrollados como en desarrollo  se necesitan servicios de enfermería y partería.

Hoy más que nunca es indispensable aclarar ciertas cuestiones fundamentales y ponerse de acuerdo al respecto; quien es la enfermera, qué debe hacer y cuales son las motivaciones y el desarrollo de su profesión. Las enfermeras, el restante personal sanitario y las comunidades en que prestan sus servicios deben superar el estereotipo tradicional, actuar con flexibilidad y mirar al futuro. Esto puede resultar a veces penoso y difícil, pero nos permitirá crear servicios de enfermería y partería apropiados para el tercer milenio.”

En México será difícil que otros profesionales y la sociedad en general se identifiquen con una enfermería nueva, de hecho se ha prolongado mucho la transición para que se institucionalice el rol de una enfermera obstétrica. Para apresurar el proceso del cambio, primero tenemos que lograr que sean las mismas enfermeras quienes identifiquen sus posibilidades de práctica profesional en beneficio de la salud reproductiva de la sociedad de su tiempo. Deben ser las mismas enfermeras las que valoren la necesidad de sus servicios y las experiencias de algunas enfermeras mexicanas y de otros países en esta especialidad.

Debemos ser capaces de reconocer la importancia que puede tener la enfermería, sí nuevamente se destaca como partera, pero ahora con amplias bases científicas, habilidades clínicas y una incuestionable identidad con el método, estilo y ética de la enfermería moderna.

Si una enfermera enfrenta esta práctica como lo hace el médico obstetra, entonces la enfermera está supliendo e invadiendo el campo del médico especialista o se desempeña como su ayudante.  En la ENEO estamos por la actividad profesional independiente, que debe compartir y estudiar el conocimiento científico de la obstetricia moderna, pero que se desempeña con los fundamentos, misión y técnicas propias de la enfermería de hoy, con sus teorías, su arte y su ciencia.

Será conveniente entonces que nos aseguremos estar capacitando en obstetricia a enfermeras con identidad profesional. Porque de otra forma corremos el riego de alentar la práctica de una actividad sin historia y sin sentido para las instituciones.

Los avances frente a las necesidades de salud materno-infantil

Para destacar la necesidad de los  servicios de enfermería en beneficio de la salud materno- infantil de nuestra población, conviene revisar algunas cifras sobre los avances y los problemas acumulados en materia de salud reproductiva. Aunque ha mejorado el sistema de captación de los datos,  no podemos desconocer que aún persisten dificultades como el subregistro y la falta de información confiable en algunas regiones del país. Será necesario entonces relativizar las cifras que se presentan, que tienen la intención de ayudar a describir la dimensión y magnitud de la problemática que enfrentan los profesionales de la salud y reconocer que a pesar de las enormes críticas al modelo actual de prestación de los servicios de salud , también hay evidencias de los logros recientes del sistema y de los avances para garantizar a la sociedad mexicana una calidad creciente en servicios de atención materno-infantil.

México tiene una densidad promedio de 50 habitantes por Km2. El Distrito Federal concentra 5,634 y el Estado de México 611 por Km2. Según el censo de este año, la población total es de 97,361,74 de la cual 24,651,425 personas se ubican en zonas rurales. Es importante resaltar que aún el 8.40%  de hombres y 12.70% de mujeres son analfabetas, que el 29.4% de hombres y 33.60% de mujeres mayores de 15 años no completaron los estudios de primaria, y que la tasa de desempleo abierto en 45 áreas urbanas es de 2.1 (mayo 2000).

El crecimiento de la población ha impuesto retos enormes al país, nada más en 30 años  nuestra población se duplico. En 1970 éramos 48 millones; en el año 2000  ya más de 100 millones de mexicanos  y  pero  en 2019  se  supera la cifra de 124 millones de habitantes, con  más 10 millones de mexicanos que viven dispersos en localidades de 500 habitantes o menos,  por lo que se hace  difícil llevarles  servicios básicos. Por lo tanto, la distancia que aún separa a estos mexicanos de los niveles de vida de los demás, es cada día mayor, en la medida que cada generación naturalmente tiene demandas más altas.

Los cambios en la dinámica y composición de la población afectan la situación de la salud sensiblemente. Un factor a considerar es el incremento de la población de 65 años y más que en 1930 era solo de 2.6%, en 1990 de 3.71%, para el 2030 será de 11.7% y para el 2050 de hasta el 25% lo que aumenta la probabilidad de exposición a factores de riesgo que desencadenan enfermedades crónicas. El perfil epidemiológico de nuestro país se caracteriza por un proceso de transición: esta pasando de una alta mortalidad infantil, baja esperanza de vida, alta fecundidad y predominio de enfermedades transmisibles, a uno de esperanza de vida prolongada, disminución de la mortalidad infantil, baja fecundidad y enfermedades no transmisibles como primeras causas de muerte. En 1930 los problemas cardiovasculares, diabetes, tumores y las enfermedades cerebrovasculares representaban solo el 8% de las muertes, en 1990 el 34% y para el 2030 tendrán un peso de 60% en el total de las muertes.

En el programa de Reforma del Sector salud 1995– 2000  se  registraron  avances notables en los indicadores de salud , una disminución de 12.5% en la mortalidad general, que ubico  a México en el sitio número 45 ya que de 4.47 defunciones por mil habitantes se  logró llegar a 3.91. La esperanza de vida para un niño mexicano nacido en 1994 se ubico  en 69.4 años y para un niño nacido en el año 2000  es  de 73.1, es decir; una ganancia de 44 meses y para el caso de las niñas respectivamente 75.8 y 77.6 años ,lo que se estima una ganancia de 21 meses.

La esperanza de vida a los 40 años ha mejorado 14 meses , y de acuerdo con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia México supera a 123 países en este indicador, el mayor impacto favorable ha sido por la disminución de la mortalidad por enfermedades  diarreicas  e infecciones respiratorias, pero el impacto más negativo es la influencia del SIDA y la Diabetes en los hombres.

Es importante mencionar que en nuestro país existen diferencias extremas en la esperanza de vida por ejemplo en Oaxaca  y  Chiapas con el Distrito Federal, aunque se ha acortado la distancia que era de más de 13 años a menos de 5 años.

Se han logrado importantes avances en la atención a la salud de los niños y las niñas de México, con acciones de prevención y control en el programa de atención a la salud del niño, identificamos una reducción de enfermedades que llegaron a representar las primeras causas de morbilidad y mortalidad en menores de 5 años (enfermedades diarreicas, enfermedades respiratorias agudas y sarampión) lo que  significa que en  un periodo de diez años se han evitado 25174 defunciones en este grupo.

México se ubica entre los diez países del mundo que más rápidamente avanzan en salud infantil, los programas de vacunación universal, prevención y control de enfermedades diarreicas, vigilancia del estado nutricional, y accidentes en el hogar han tenido impacto porque se han  centrado  en  la atención sobre los problemas que más afectan a los niños, así se ha logrado  reducir  la tasa de mortalidad infantil en 11.7%  y  evitar más de 30,000 defunciones con medidas de bajo costo y alto impacto como “ vida suero oral “, el esquema básico de vacunación,  y  la capacitación de auxiliares en salud y de la población. Según el diagnóstico nutricional, en particular con los indicadores   de peso y talla para la edad, identificamos que se ha logrado mejorar la supervivencia, el bienestar y el desarrollo, y en consecuencia disminuir la desnutrición , que a su vez tiene  un efecto de disminución en el sarampión, la influenza, meningitis, neumonía , la tuberculosis, tétanos; y disminución también  sobre la tasa de morbilidad. La cobertura de vacunación se encuentra en 98.1% y es difícil encontrar a niños con esquema incompleto.

Los indicadores de salud reproductiva son también muy alentadores y  nos demuestran que las acciones de planificación familiar, salud perinatal y salud de la mujer con enfoque de género han logrado incrementar la cobertura. Por ejemplo, se han integrado nuevas acciones anticonceptivas, se ha tenido buena aceptación del programa de atención a la salud sexual y reproductiva de los adolescentes, nuevas estrategias para el área rural y poblaciones indígenas, una disminución de la mortalidad y morbilidad materna y perinatal , discreta disminución del cáncer cérvicouterino aunque  continua siendo la primera causa de muerte en mujeres mayores de 25 años   y la tasa de mortalidad por cáncer mamario muestra una tendencia al alza desde 1990 con 15 defunciones por 100 000 mujeres de mas de 25 años. Se ha establecido la cartilla nacional  de salud de la mujer para promover el autocuidado de la salud integral y como elemento valioso para dar seguimiento a las condiciones de salud de las mexicanas. El incremento en la esperanza de vida requiere que la atención al climaterio y menopausia tenga una prioridad y por ello se ha iniciado la aplicación de un programa específico de apoyo.

En general  se ha incrementado la práctica de la planificación familiar en las zonas rurales a un ritmo de  hasta 9% lo que representa el impacto de los niveles educativos, y el efecto de las estrategias de promoción, comunicación social y educación informal en estos temas, a pesar de que no sean los procedimientos mejor recomendados para ello.

Hay una reducción de la fecundidad, se previene el aborto inducido,  la tasa bruta de natalidad disminuyo  a  22.6 , la tasa global de fecundidad a 2.48. La importancia del programa de planificación familiar puede apreciarse si consideramos que de no haberse modificado la tasa de fecundidad de los años setentas hubieran ocurrido 6.4 millones de nacimientos en 1999 en lugar de los menos de 2.2 millones que se registran desde entonces.

La transición demográfica obliga a brindar servicios de salud sexual y reproductiva con participación del sector público y la sociedad civil (población adolescente se ha duplicado en las últimas tres décadas se estima en 21 millones y representa el 21% de la población total del país de 10 a 19 años). El sistema se ha propuesto prevenir  embarazos no planificados, enfermedades de transmisión sexual y adicciones, y se ha disminuido la tasa específica de fecundidad y los nacimientos en las adolescentes hasta en un 5% (de 414,000 a 372,000 nacimientos) aunque el embarazo en este grupo sigue siendo un reto muy importante.

Se ha logrado un gran descenso en la mortalidad materna si consideramos que de una tasa de 99.8 x 10,000 nacidos vivos en 1928, para 1992 el índice fue ya solo de 5.1, cifra aún alta en comparación con Suecia que desde 1968 reportó una tasa de 1.4, o bien con respecto a Japón que desde 1988 es de cero.

Recordemos que en México la mortalidad materna en 1970 se encontraba como la principal causa de muerte en las mujeres de 15 a 24 y 25 a 44 años, y que en 1987 aún ocupaba el cuarto lugar.  Aunque llama la atención que la Razón de Muerte Materna fue de 34.6 en el año 2015, repuntó a 36.7 en 2016, probablemente llegó a 32 pero la meta del Programa Nacional de Salud (PROSESA 2012-2018) era de 30 y el compromiso en las objetivos del milenio era de 22.2 para 2018.

Durante los  últimos años poco se ha modificado la mortalidad fetal temprana (20 a 28 semanas de gestación) de casi 9 x 1000 nacidos vivos, y también la mortalidad fetal tardía (29 a 37 semanas de gestación) que se ubica en más de 11 muertes x cada 1000 nacidos vivos. Es decir tenemos una mortalidad fetal de aproximadamente 20 muertes x 1000 recién nacidos registrados vivos, que para ilustrar las diferencias por región, en Nuevo León es menor de 7 pero en Oaxaca y Guerrero llega ser mayor de 30, lugares donde la cobertura de atención profesional en la etapa prenatal es muy limitada.

La mortalidad neonatal ha descendido considerablemente, con algunas variaciones de 24.2 x 1000 nacidos vivos registrados en 1970 a menos de 10 en 1994, con los mismos contrastes en cada estado, por ejemplo Chiapas donde se siguen reportando índices por arriba de 20 en comparación con otros estados que tienen hasta menos de 2 muertes por 1000 n.v.r. Esta mortalidad es más acentuada durante la primera semana de vida.

En lo que se refiere a mortalidad materna las causas principales siguen siendo la Toxemia, Hemorragias, Infecciones y Abortos, lo que pone de relieve la deficiente cobertura de cuidado profesional y la insuficiencia del control del embarazo o el cuidado tardío de la mujer embarazada, ya que no ha profundizado en la cultura de la dinámica familiar la importancia de la atención prenatal, que al menos debiera ser de 7 consultas en cada embarazo.

Esta problemática nos refleja la necesidad de los programas de Salud Reproductiva, los cuidados para una maternidad segura y  la importancia  de un adecuado control de factores de riesgo que complican la vida reproductiva, principalmente de las mujeres que se encuentran en regiones marginadas.

Hay que reconocer que en general las  acciones de maternidad segura y saludable han permitido avanzar, aunque no de manera muy importante, si consideramos que en 1994 en promedio nacional se ofrecían 2.5 consultas por embarazo y ascendió a 2.85  desde 1999.  Desde entonces solo en trece estados  de la república se ha superado el promedio de tres consultas  por embarazo,  y  es muy probable  que en otros trece  ya se  alcance  este promedio, pero en los seis restantes se encuentran en cobertura deficiente.

En atención al nacimiento la cobertura ha mejorado, es la primera causa de ingreso hospitalario pero el 17% no tiene servicio profesional. El 61% de los nacimientos ocurren en el sector público, el 22% en el privado, casi la mitad de las muertes maternas se presentan fuera del sistema nacional de salud (eclampsia, hemorragia, sepsis puerperal y complicaciones de aborto)  se espera que  la capacitación de auxiliares de salud en la práctica de la parteria contribuya  a disminuir la problemática de atención obstétrica,  en especial las que se encuentran en  IMSS Progresa y las que se afilian a la Secretaría de Salud a través de la estrategia de parto limpio.

Se identifican algunas  enfermeras  que  participan en  la atención al nacimiento  (aunque aisladamente)  y en ocasiones de manera transitoria en algunas unidades hospitalarias con apoyo del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva.

En el  sector  se  está incorporando la técnica de aspiración manual endouterina postaborto, se han capacitado 8000 prestadores de servicio en reanimación cardiopulmonar neonatal (al menos una persona por unidad hospitalaria), se realiza el tamiz neonatal al 90% de los recién nacidos que se atienden en los servicios de la Secretaría de Salud, se hacen esfuerzos notables para la prevención y control de los defectos al nacimiento, sin embargo las necesidades de servicio y de garantía de calidad sigue superando los programas oficiales.

Es importante mencionar que para el gobierno de México la salud materno-infantil es considerada una responsabilidad prioritaria, que recientemente se observa un mayor esfuerzo en esta materia, pero que los problemas de cobertura y atención digna aún superan con mucho los programas del sector.

Estado actual de la partería profesional en México

Con respecto a las parteras indígenas y su participación en la política nacional de salud reproductiva, de pertenencia a los pueblos y comunidades indígenas, se reconoce a través de la Dirección de Medicina Tradicional de la Secretaría de Salud, que las parteras son agentes comunitarios de salud, forman parte de la medicina tradicional indígena y por ello, reconocidas en el marco normativo mexicano como grupos vulnerables con derechos culturales y políticos propios, y reconocidas en sus aportes para la salud comunitaria por la Ley General de Salud y diferentes instrumentos de la Organización Mundial de la Salud y la OIT.

Se reconocen formalmente sus aportes al sistema nacional de salud, pero no, su relación laboral y salarial, aunque participan desde hace 60 años en la atención de las mujeres en el embarazo, parto y puerperio y de los recién nacidos incluso en espacios específicos de la Secretaría de Salud y del Régimen Oportunidades del Instituto Mexicano del Seguro Social, en especial en los lugares de difícil acceso y amplia diversidad cultural.

Aunque el Reglamento de Atención Médica en sus artículos 102 al 114, dispone los requisitos para que personal no profesional, se autorice para la prestación de servicios de atención médica, especialmente de obstetricia, no se han tenido avances para institucionalizar esta práctica milenaria, a pesar de las capacitaciones que muchas de ellas han recibido, lo cual según la Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural de la Secretaría de Salud a cargo del Dr. José Alejandro Almaguer González, de aplicarse con las parteras tradicionales capacitadas que participan en los servicios de salud, brindaría un respaldo jurídico, tanto a las parteras, como a los servicios de salud donde ellas participan, como es el caso de los Hospitales con medicina y partería tradicional en los estados de Puebla, Querétaro, Chiapas, Nayarit y Durango, donde se concentran en buen número.

Con lo anterior, también se podría institucionalizar la contratación de parteras capacitadas para las Unidades de Parto Humanizado que ya operan en algunas regiones, modelo hospitalario que consiste en una ampliación de un Hospital resolutivo para la atención desmedicalizada del parto de bajo riesgo y donde pueden participar médicos, enfermeras obstetras y parteras tradicionales.

Para ello se cuenta  con el código de puesto M02120 (de la partera tradicional indígena). Al respecto, y sin establecer postura definida en contra de esta posibilidad, la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) de la misma Secretaría de Salud Federal se manifestó por impulsar la educación formal, preferentemente de nivel superior más que la técnica, para lo cual se elaboró un perfil académico-profesional conjuntamente con el CNEGySR y se elaboraron las disposiciones para la apertura de Escuelas de Partería Profesional, para atender las solicitudes de Registro de Validez Oficial (RVOE) a través de la Opinión Técnico-Académica.

Favorable (OTAF), requisito que se necesita cubrir en la Secretaría de Educación Pública para ofertar estudios en el campo de la salud. En 2019 ya operan Escuelas para esta carrera en Guerrero, Morelos, Chiapas, Hidalgo y de nivel técnico en Guanajuato y Oaxaca.

Para ilustrar mejor la naturaleza de esta política de la DGCES debo recordar cuando el Dr. Hiroshi Nakajima Director General de la OMS  en 1992, participó en la sede de la Secretaría de Salud en la presentación del programa de capacitación de parteras tradicionales que la Lic. Yolanda Sentíes, entonces Directora General de Atención Materno-Infantil ofrecía como una alternativa complementaria a los servicios del sector. En su mensaje felicitaba al Secretario del ramo Dr. Jesús Kumate, por la iniciativa y por el Manual de Capacitación que respaldaba la estrategia, pero lo invitaba a que México como país en desarrollo recién ingresado a la OCDE, buscara profesionalizar esta práctica a través de parteras profesionales o enfermeras parteras.

No hay duda que las mujeres indígenas tienen el derecho constitucional de atenderse con su medicina tradicional, de la cual la partería forma parte. Es muy importante el apoyo que ofrece la Secretaría y el IMSS a quienes se desempeñan como el único recurso para la atención del parto en comunidades de alta marginación, hay que conservar la disposición de fortalecer el marco institucional que permita “…el conocimiento y desarrollo de la medicina tradicional y su práctica en condiciones adecuadas” (Art. 6 bis de la Ley General de Salud), y seguir buscando un mecanismo para lograr la autorización de parteras en la infraestructura del sistema nacional de salud, y su clave presupuestal de partera indígena de la Dirección general de Recursos Humanos, considerando el informe del conversatorio organizado por la Comisión Nacional de Derechos Humanos, donde también se ha sugerido lo anterior.

Respetando lo anterior, y considerando la influencia que la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de El Cairo (ONU,1994), y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, de Beijing (ONU,1995) han tenido en el fortalecimiento de la salud sexual y reproductiva, los derechos de la mujer y la calidad de la atención en la experiencia del nacimiento, en México el tema de la partería profesional se ha incorporado en la agenda de las políticas públicas en salud, y en acciones concretas para su desarrollo, así actualmente se han constituido: la Certificación Profesional y de Especialistas de Enfermería Obstétrica y Perinatal, la Asociación de Parteras Profesionales donde participan enfermeras obstétricas y parteras en el marco de los programas de la Confederación Internacional de Matronas, un Comité interinstitucional apoyado por la OPS, Fundación Mc Arthur, por el programa de Naciones Unidas a través de UNFPA, la DGCES y el CNEGySR con académicas reconocidas de la UNAM, entre otras personalidades, que buscan promover estrategias de avance en partería profesional, en el ámbito académico y en experiencias concretas que ya se aplican con éxito en 16 estados de la República Mexicana de manera institucional.

De manera muy breve podemos decir que el renacimiento de la Enfermera Obstétrica  se dio  desde la experiencia del Hospital Ignacio Zaragoza del ISSSTE donde se iniciaron los servicios de atención de parto de bajo riesgo con enfermeras obstétricas   en  1983, contando con la supervisión del Dr. Carlos  Vargas García entonces jefe de la División de Gineco-Obstetricia que por cierto había participado en la fundación del Instituto Nacional de Perinatología como Director Médico y que recientemente regresaba del CLAP de Uruguay, lo que le dio rigurosidad e institucionalidad al experimento. El sismo de 1985 afectó sensiblemente el hospital por lo cual se cerró   para su reconstrucción,  pero  el proyecto iniciado se trasladó  en 1986  al Hospital del Perpetuo Socorro  de la Junta de Asistencia Privada para establecer  finalmente en 1987 un convenio de colaboración CIMIGEN con la ENEO UNAM para continuar con el desarrollo de la Enfermería Obstétrica y Perinatal y de esta forma constituir una sede formal de entrenamiento y formación específica y especializada con reconocimiento universitario, lo que promovieron Severino Rubio y Ma Teresa Ayala como profesores de la materia, y después Guadalupe Hernández y Lucía Illescas como protagonistas del servicio obstétrico.

En más de 30 años de trayectoria CIMIGEN se ha destacado como punto de referencia en encuentros nacionales e internacionales de Obstetricia y Enfermería Perinatal.   Los resultados han sido muy satisfactorios en todos los indicadores de rendimiento y desempeño institucional, y se ha convertido en un centro de formación y capacitación  avanzada.

En el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud Federal, se han convencido de la necesidad de enfermeras parteras y parteras para  alcanzar las metas en la disminución de la mortalidad materna y en el mejoramiento de  las condiciones para la atención de la mujer de la atención al nacimiento que se ha deteriorado sensiblemente en las unidades hospitalarias.  Las Dra. Nazarea Herrera y la Dra. Hilda Reyes promovieron desde 2016 acciones para fortalecer la partería profesional de nivel superior y con mucho cuidado la de nivel técnico que se había instalado en San Miguel Allende Guanajuato, lo anterior como un esfuerzo adicional para alcanzar las metas del PROSESA 2012-2018 y los objetivos del milenio.

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Se tenía  claro que con las mismas estrategias, con los mismos recursos incluidos los recursos humanos, y con la misma política pública no se  han atendido ni se  podrían cumplir los objetivos comprometidos  internacionalmente, que consistió en disminuir a 2 terceras partes la mortalidad materna para 2015, lo que no fue posible alcanzar  ni con la extensión a 2018,  a pesar de que    las causas siguen siendo las mismas y todas prevenibles, los  mismos  estados de mayor rezago siguen destacándose en incidencia y razón de muertes maternas, pero  también por  la evidencia de mala calidad promedio en la atención obstétrica del sistema. Así  se decidió dar un giro y reencuentro con la tradición de Obstetricia suspendida desde 1967, por lo que se iniciaron tareas de gestión para incorporar enfermeras obstétricas y parteras en las unidades de la Secretaría de Salud, con condiciones para un servicio de alto nivel a la población, con atención especial en los estados donde la mortalidad materna es elevada.

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En la Dirección de Educación en Salud se reconocieron los perfiles, y se  elaboraron los criterios e indicadores para evaluar planes de estudio de las Escuelas que ofrecen las carreras mencionadas, ya que pronto se presentaron proyectos educativos en esta orientación, que necesitaban de la opinión técnica favorable para obtener un registro de validéz oficial en la Secretaría de Educación Pública. El modelo de Partería que se ha desarrollado con el CNEGySR y en el que han participado diferentes actores (OPS, UNFPA, Fundación Mc Arthur, ENEO UNAM, y la DGCES entre otras) identifica los
alcances y las condiciones para un buen ejercicio profesional, a partir de una nueva conceptualización de la atención a la salud materna y neonatal de calidad.

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El modelo de partería profesional  ilustrado en la lamina anterior,  se encuentra en etapa de consulta final para reconocer la posibilidad de ampliar su difusión y promover su aplicación, aunque ya en 16 estados se establecen experiencias controladas con el seguimiento de su impacto en la dinámica de los servicios de salud a partir del marco conceptual que lo fundamenta, sintetizado en el siguiente esquema:

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Como  puede apreciarse en el cuadro de concentración,  en línea roja punteada se identifican  los alcances que puede ofrecer  el perfil académico-profesional de  la partera profesional  y  la enfermera obstétrica,  en su incorporación a las bases del modelo  y para su instrumentación.

Las competencias del  médico general familiar,  del  gineco-obstetra y  del  neonatólogo, son un soporte imprescindible para tener éxito en la operación, si consideramos que en el primer nivel de atención acuden mujeres característicamente portadoras de riesgo perinatal, y que resulta necesario una adecuada comunicación y control del procedimiento de referencia y contrarreferencia de pacientes.

Todos los elementos del modelo que se encuentran  identificados en línea roja punteada, se encuentran en el marco de la formación y práctica de la partera profesional, lo que  es posible  de atender con adecuada orientación y control  institucional. Los Gineco-Obstetras que participan en la experiencia dan testimonio de que esta es una estrategia  adecuada para ampliar los servicios de manera interprofesional y multidisciplinaria, con un equipo de parteras profesionales y de enfermeras  obstétricas, que a su vez apoyan los servicios de los gineco-obstetras en las instituciones públicas, de asistencia social y privadas de México.

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Esta Política Pública para mejorar la salud reproductiva, la atención materno-infantil y en particular la atención humanística en la experiencia del nacimiento, con  necesario apoyo institucional,  donde se establezca, podrá traer en consecuencia una disminución de la mortalidad materna,  como ya ha sucedido a partir de la instalación de otras estrategias y políticas para el sector, como fue la  Norma Oficial Mexicana 007, el Programa de Arranque Parejo en la Vida, y mas recientemente el Convenio Interinstitucional para la Atención de Emergencias Obstétricas, entre otras.  Las que han sido importantes pero que requieren un complemento de política a favor de la salud materno-infantil ya  que de acuerdo con la información del  Observatorio de  Muertes Maternas de México en la semana 23 del  año en curso 2019 ya se registran 294 muertes; con mayor incidencia  en el Estado de México  (31), en Chiapas  (27), en Veracruz  (22), en Jalisco  (21)  y en Guerrero  (20)  estados que concentran 40.8% del total de muertes en el país.  La  tendencia  sigue siendo  llegar  a  alrededor de 800 muertes que ocurren  en México  cada año, con el impacto tan desfavorable en las familias que pierden el rol nuclear de la madre, lo que amerita un análisis más específico.

La situación de la mujer y su participación en la salud

Para situar la responsabilidad que tiene el profesional de enfermería en la atención perinatal y para darle su cabal dimensión en la “Estrategia de Atención Primaria” es necesario en principio, perfilar la historia social de la mujer para enmarcar sus implicaciones en la salud y en su función reproductiva así como en sus necesidades de atención.

A mi juicio son tres los componentes más importantes de una historia social:  Salud, Educación y Desarrollo, estos tres componentes son variables interdependientes que matizadas por la cultura determinan las condiciones de vida de todo ser humano.

En  el  caso de la mujer en todas las sociedades conocidas se aprecian comportamientos que la hacen diferente como género. Las mujeres, a diferencia de los hombres, y debido a la gran relación que de por vida mantienen con su descendencia, son identificadas más estrechamente con la reproducción y en cuidado de los niños. En todo el mundo, la mujer forma núcleos de familia y grupos de parentesco.

En la mayoría de las sociedades, la mujer pasa buena parte de su vida adulta pariendo y cuidando hijos, transmitiéndoles las pautas de conducta propias de su comunidad para que al crecer, se integren como individuos plenos y productivos, enseñándoles también los conocimientos sobre los binomios: bien-mal, vida-muerte, que están presentes en cada sociedad, además de inculcarles el orden y el sentido de responsabilidad que hay que observar dentro del grupo social al que pertenece, es decir, se les responsabiliza para formar en los hijos la “conciencia social”.

Pero no obstante que en esta perspectiva la mujer destaca por su papel educador en el seno de la familia, en la dinámica social se hacen muy evidentes las desigualdades entre hombres y mujeres; así las oportunidades para la mujer en el nivel educacional, en su incorporación a un trabajo bien remunerado en su protagonismo por el desarrollo de la ciencia y la tecnología , y en su independencia emocional y económica, en la generalidad han sido muy limitados.

Por fortuna en la actualidad se ha hecho sentir una imperiosa necesidad de examinar los papeles de la mujer en cada sociedad, con el fin de entender las repercusiones de los comportamientos que  la dejan en desventaja y para buscar alternativas de revaloración femenina, que contribuyen a la adaptación de ambos sexos a las nuevas formas de vida.

En está forma, se tiende a valorar las condiciones de género tratando de encontrar mejores  estrategias de desarrollo para el crecimiento económico de las sociedades; en está valoración, se destaca la participación social de la mujer como determinante para cualquier propósito de renovación de los enfoques culturales que facilitan la adaptación y la productividad del individuo, para su desarrollo en el nuevo contexto.

En este mismo sentido, y con la certeza de que la educación y la salud son causa y consecuencia del grado de avance socioeconómico de una sociedad, a nivel mundial, se estudian formas de participación de la mujer, para apoyar firmemente a los sistemas educativos y de atención a la salud.

Las tesis que promueven este cambio han tenido gran aceptación en las iniciativas que sobre la valoración de la mujer y la salud se han propuesto en las Naciones Unidas, donde con el enfoque “Mujer, Salud y Desarrollo”, se ha enfatizado que la salud de la mujer contribuye al desarrollo en dos formas:

• Garantiza el proceso reproductivo, así como la vida y salud de los niños, a través de los cuidados y la crianza materna, y: 
• Participa como gestora comunal en la realización de actividades de beneficio a la salud, y en el desarrollo del programa y servicios de atención a la comunidad.

Por ello en el decenio de las Naciones Unidas (1976-1985) se centró la atención en la mujer para abordar los principales asuntos sobre el desarrollo de la era, temas donde fue incluida la salud. Esto llevó al análisis por expertos e investigaciones para adquirir nuevos conocimientos que revelaron la necesidad de volver a conceptualizar, el marco de “la mujer en el desarrollo”, analizando los aspectos educacionales y de salud.

Las ventajas que la educación de la madre tiene para la salud de los hijos, comienza incluso antes del nacimiento. En los países en desarrollo las mujeres con mayor nivel de instrucción se casan y forman una familia a mayor edad, lo cual disminuye los riesgos que los embarazos precoces acarrean para la salud de la madre y de los niños. Las mujeres instruidas suelen también recurrir a la atención prenatal y a la asistencia obstétrica institucional, lo que indudablemente reduce los riesgos perinatales.

Después del nacimiento, los hijos de madres con mayor nivel de escolaridad, gozan de otras ventajas que resultan beneficios para la salud, tales como prácticas de higiene que reduce los riesgos de infección, favorecen la alimentación adecuada, y reconoce lo indispensable de la aplicación de esquemas de inmunización y prevención, así como el uso sistemático de los servicios de atención a la salud, para prevención y el control del niño sano.

Estas madres son también conscientes de responsabilizar a todos los miembros de la familia para buscar y obtener información sobre cuestiones sanitarias, para que todos los integrantes del núcleo familiar actúen de acuerdo con ellas.

Se tiene información que en países disímiles como Burundi, Colombia, Ghana, Marruecos y Nigeria las madres con educación primaria tienen un 30%  más de probabilidad de tratar la diarrea infantil con terapia de rehidratación oral, que las que no tenían educación: esta cifra se eleva hasta el 90%, en el caso de madres con educación secundaria y superior. Así mismo, las madres con buen nivel de instrucción, a menudo pueden reducir los perjuicios que la pobreza ocasiona en la salud. La educación de la mujer es una de las principales razones de los notables logros en materia de salud alcanzados en Costa Rica y China, entre otros países.

Esto se debe a que la gente mas instruida suele escoger lo que es mejor para su salud en lo que se refiere en los hábitos personales y a la elección de un estilo de vida, por tanto se debe asegurar que existe una relación directa entre escolaridad y salud.

Los datos de  13 países africanos, indican que un aumento del 10% en la tasa de alfabetización femenina, redujo en un 10% la mortalidad en la niñez. Según estudios demográficos y de salud, realizados en 25 países en desarrollo, uno a tres años de escolaridad de la madres son suficientes para reducir en casi 15% la mortalidad de la niñez, mientras que con un nivel similar de escolaridad del padre  se logra solo una reducción del 6%.

Las proyecciones del banco mundial dan evidencia de que los avances en salud pueden duplicarse mejorando la educación y los servicios: por ejemplo si aumentase en 10% la tasa de alfabetización femenina, se estima que la tasa de mortalidad infantil descendería aproximadamente en la misma proporción.

Por otro lado, también predice que por cada  1000 niñas a las que se impartieran un año más de educación primaria se evitaría la muerte de dos madres, y de 45 niños menores de un año.

Al respecto en un estudio realizado en Bangladesh, se encontró que en el período de los dos años siguientes a la muerte de una madre, las tasas de mortalidad de los hijos, comparadas con las de los niños que tenían a sus madres, eran el doble de altas.

Aún en los países más pobres se señala que deben buscarse alternativas para incrementar la capacidad de la población  en mejorar su salud, brindando a todos los niños oportunidades educacionales, con énfasis especial en alentar a los padres a matricular a sus hijas, y ampliar  el acceso a los servicios de salud, en particular a las mujeres y a los niños1.

En  nuestro país también, la mujer ha sido la proveedora tradicional de atención a la salud y el agente principal de socialización que trasmite las prácticas de sus antepasados a sus hijos y a sus vecinos, y quien adopta la mayoría de las decisiones sobre atención a la salud, en el seno de la familia, y primordialmente sobre la atención del parto y el puerperio.

Todo esto ha sido una responsabilidad que nuestra sociedad con carácter patriarcal le ha impuesto a la mujer, como una de tantas diferencias respecto  de la posición social del hombre importante, los patrones culturales siguen matizando y marcando asimetrías de género en menoscabo de la valoración social de la mujer. Aún persisten tabúes y mitos con los que se han venido enfrentando la mujer desde su nacimiento, el papel ancestral de subordinación con el que se ha visto limitada, que propicia cierta incapacidad para hacerse oír, y para ubicarse desde niña, en igualdad de circunstancias con sus hermanos hombres.

En diferentes comunidades de nuestro país, es evidente la diferencia de géneros en el cuidado de los hijos “Elu de Leñero menciona patrones culturales que resultan de que las niñas se convierten en la última prioridad, y cita un proverbio popular... cuando la comida es poca a la niña no le toca”2. Esta expresión es representativa de los errores en la distribución interfamiliar de los alimentos: al respecto, en nuestro país se ha dado la mortalidad femenina por deficiencias nutricionales e inadecuadas prácticas alimenticias.

De igual forma se podría  hablar de otras prácticas que condicionan ciertas conductas de riesgo en la niñez, por ejemplo la responsabilidad que desde muy niña asume la mujer en el manejo de las fuentes de calor para la preparación de alimentos lo cual por siglos ha constituido una  obligación femenina  que afecta sensiblemente su salud en la etapa adulta y en la senectud (EPOC). Otro indicador indirecto del tratamiento diferencial por sexo, lo constituye la  elevada  mortalidad femenina en la niñez, por infecciones respiratorias y enfermedades diarreicas.

Respecto a la atención de enfermedades, la O.P.S. ha realizado estudios en las regiones de las Américas y del Caribe, donde se ha encontrado que frente a síntomas de fiebre, infecciones respiratorias o diarrea, los niños fueron llevados con mas frecuencia al médico que las niñas. La proporción de niñas que no recibió tratamiento alguno domiciliario o institucional  fue  169% mayor que la proporción de niños que tampoco fueron atendidos. Para destacar lo anterior, llama la atención  como es que en esta misma región, en 199,  la tasa de mortalidad en menores de 5 años por cada 1000 nacidos vivos en los niños fue de 38 y en las niñas de 50.

Estas y otras evidencias deben constituir una gran preocupación respecto de la prevalencia, aún en esta  época, del problema social de la discriminación de las niñas, problema que tienen sus raíces en la práctica de valores culturales, y que no solo aumenta el menoscabo que desde la niñez sufre la mujer en sus condiciones de salud, sobretodo en la gran repercusión que esto tiene en los problemas de la procreación, sino también en general en la poca estima que la mujer tiene de su propio bienestar, a diferencia del compromiso con el que se constituye como procuradora de salud de su familia y muchas veces de su comunidad.

Sobre  el nivel de escolaridad de la mujer y los resultados que tiene como madre en el cuidado de la salud de sus hijos y en la conciencia de su responsabilidad en el número y esparcimiento de sus embarazos, los estudios realizados demuestran que las mujeres con estudios superiores tienen como promedio 1 a 3 hijos, cuando en las demás mujeres este promedio es de 3 a 5.

Debe señalarse que también en el ámbito de la educación existen marcadas diferencias de género, desde la niñez; por ejemplo, en  1986 el 94% de los niños llegaban hasta el cuarto año de primaria, mientras que de las niñas sólo llegaban un 73%, y en estudios de secundaria por cada 100 niños sólo había 76 mujeres.

En la actualidad no obstante que se ha mejorado la formación de las niñas en estudios de primaria y secundaria; las cifras no son las deseables, aunque comparativamente se observa lenta mejoría, puesto que en 1970, el 81% de las niñas estudiaba la primaria, y en 1992, este porcentaje ascendió un 9% es decir se reporto que sólo 90% de las niñas concluye la educación básica.

Respecto de la secundaria el porcentaje se elevo considerablemente, pues de el 17%, en 1970, llegó al 53% en 1990 cifra muy semejante a la que alcanzan los niños que estudian la secundaria.

Llama la atención en la educación media, y técnica superior, en el año de 1990, sólo el 12% de la población femenina estuvo inscrita en este nivel, y que esto no representa una marcada diferencia en 20 años, pues ya en 1970 se contaba con el 9%.

En relación con los profesionistas, se tiene datos de que, en 1970, sólo el 19.4% eran mujeres y que ya en 1993 la cifra de estudiantes mujeres alcanzan más del 58% en el promedio de su población total.

Desde luego, deben señalarse que estas oportunidades de educación universitaria se dan predominantemente en las poblaciones urbanas, quedando grandes rezagos en los sectores suburbanos y obviamente en la zonas rurales de pequeños núcleos de poblaciones, en  donde además de las limitaciones de distancia, no se valora la utilidad de la educación, y por ello no se aspira a ella, conformándose sólo con la capacitación para algunos oficios y el trabajo del campo; en esas condiciones la educación de la mujer tiene  un mayor énfasis en su función maternal, y en su papel como reproductora de tradiciones y patrones culturales de su entorno social.

Esta situación repercute en la salud perinatal pues, no obstante que se ha visto mejoría en algunos indicadores, aún persisten cifras que hacen evidente la necesidad de lograr un mayor nivel educacional tanto de la población como de la mujer en particular: por ejemplo se observa un descenso en el patrón de fecundidad, que en 1970 era de 6.5 hijos promedio, y disminuyó a 3.2 en 1991, con una tendencia a llegar a 2.4,  sin embargo las mujeres en edad de procrear que utilizan anticonceptivos es solo el 53%.

Como ya se ha mencionado anteriormente, en nuestro país se han tenido importantes logros, y se puede señalar otro importante, pues hay que destacar que la tasa bruta de natalidad en 1970 fue de 43 y en 1991 de 28, la mortalidad derivada de la maternidad en muchas regiones es de 200 por cada 100 mil nacidos vivos, sin embargo este indicador en comparación con sociedades desarrolladas es de 4 a 10; la tasa de mortalidad infantil en 1970 fue de 72, en el año de 1991 fue ya solo de 36, pero los niños nacidos de  bajo peso son alrededor del 15%.

Hay algunos otros datos que nos indican  que la atención profesional del nacimiento es sólo del 92% y el número de consultas por embarazo alcanza a ser de dos y en su mayoría en las etapas avanzadas de la gestación, esto  contrasta con sociedades de sistema desarrollados en salud que alcanza a tener una cobertura de 13 a 15 consultas, condición que permite anticipar acciones para evitar daños perinatales.

Sumadas esta grandes generalidades de nuestro País y para tener una  visión mas cercana de las grandes diferencias sociales y culturales de la situación de la salud de la mujer, conviene mencionar algunos datos significativos sobre la relación educación-salud en cuatro estados de la república en donde contrastan las condiciones de desarrollo.

En Oaxaca, donde poco más de la tercera parte de la población femenina es indígena (Zapoteca, Mixteca, Mazateca y Mixe) y casi la mitad no habla español; la tercera parte de su población corresponde a mujeres en edad fértil y sólo la misma proporción de ellas han logrado concluir la educación primaria. El analfabetismo es de 28.5%, en este porcentaje más de las tres quintas partes son mujeres (65.7%) y existen zonas donde se alcanza alrededor del 90%. Solo el 12.7% de la población económicamente activa son mujeres.

El estado tiene un segundo lugar por índice de marginalidad muy alta ya que el 41% de las 570 unidades municipales carece de agua potable, y el 67% de drenaje.

En este sentido la ruralidad, el monolinguismo, la ubicación de  la mujer en las organizaciones étnicas, (que la pone en desventaja en relación al hombre) el bajo nivel de instrucción y la falta de servicios adecuados, son causa de la más baja esperanza de vida (64 años) en la mujer, la más elevada mortalidad materna (12%) y el mas alto riesgo de morir (14.3) por complicaciones de la reproducción (casi al 60%), la tasa de natalidad es de 35.4, con 592 mujeres en edad fértil y sólo un promedio de 2.8 hijos nacidos vivos. Llama la atención que la vigilancia prenatal no es  adecuada, sólo dos consultas tardías durante el embarazo, pero que hay una gran cantidad de parteras y médicos tradicionales (350) que contribuyen a la atención de las comunidades, donde además no ha sido fácil la aceptación de los servicios de salud.

En  Chiapas, donde 89 de sus 111 municipios son considerados como de marginación media y alta, el 92.2% de la población continúa viviendo en comunidades rurales, 12,750 de ellas no cuentan con vías de comunicación, el 45% de las viviendas carecen de agua potable, 55% sin drenaje.

La población general económicamente activa se dedica al sector agropecuario. La mujer que trabaja (11.9% del total) se dedica al comercio y servicios públicos pero más del 70% con ingreso inferiores al salario mínimo. El analfabetismo  es de 30.9% y hasta de 60 entre los indígenas (Tzetzales, Tzotziles, Choles, Tejolabates, Mames, Chujes, Kanpobales y Zoques) que no aceptan bien los servicios de salud. Sólo 44.9% de las mujeres son alfabetas.

El porcentaje de mujeres en edad fértil es  de 47.1%, la tasa de natalidad es muy alta, 61.8 sólo que apenas 2.7 es el promedio de hijos nacidos vivos. La desnutrición y las enfermedades propias de la pobreza agravan la mal nutrición en la mujer Chiapaneca que llega a la edad reproductiva en condiciones poco favorables para la reproducción y con un alto riesgo de morir. La esperanza de vida de la mujer en Chiapas es una de las más bajas del país (69.4) la cobertura profesional de la atención al nacimiento es también muy deficiente. Se tienen identificados como auxiliares de salud a 527 parteras.

En  contraste, en  Nuevo León con una población de  casi 4 millones de  habitantes la situación es muy distinta, ya que la ciudad de Monterrey y su área metropolitana que comprende 9 municipios concentra el 84% de la población total y sólo el 13% de la población radica en 5 municipios considerados como muy pobres. Se aprecian indicadores de vida mas elevados el 73.9% de la vivienda tienen agua potable, el 81.7% drenaje. Sólo 4.7% de los mayores de 15 años no saben  leer y las percepciones salariales generalmente son superiores al salario mínimo. Solo 68,000 habitantes viven dispersos en más de dos mil localidades algunas de ellas de cultura Náhuatl, Otomí, Huasteca y Zapoteca.

La mitad de la población corresponde a  mujeres, el 54% en edad reproductiva, su esperanza de vida es la más alta del país con 76.16% años que se relaciona con buen nivel de educación Tiene mayor acceso a los servicios de salud, bajo riesgo en el trabajo, sin embargo también es deficiente la calidad de la atención materno-infantil. La tasa de natalidad es de 26.3 y la tasa de mortalidad materna de 2.33 y hay buena aceptación de la metodología anticonceptiva.

El Distrito Federal y los 17 Municipios conurbados configuran el área metropolitana más  densamente poblada del país. El Distrito Federal tiene cerca de 9 millones de habitantes, el 52.2% del sexo femenino, con una cobertura casi completa de servicios públicos. El 31% de la población económicamente activa corresponde a mujeres. Hay un número  elevado de problemas de aborto y de complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Hay sólo 73,495 indígenas (Náhuatl, Otomí, Mixteco y Mazahua), el porcentaje de mujeres analfabetas es de 5%, pero aún hay desnutrición en casi 30% de las mujeres en edad reproductiva. Hay subutilización de los servicios de salud, sin embargo la cobertura de atención prenatal y atención al nacimiento es aceptable. Se tienen identificadas sólo 50 parteras que contribuyen a la atención materno-infantil.

De  mas de 20 mil  partos atendidos en una año, se registran  aún  casi 3000  defunciones fetales, pero la mortalidad materna  ha sido  de 120 casos  por año  con una tasa de 5 x 1000. El patrón de fecundidad es de 2, la tasa de natalidad de 28,4 y 56.2% de mujeres que están en edad reproductiva.

La valoración de estos cuatro contextos en sus similitudes y en sus grandes diferencias llevan a afirmar que en un contexto de marginalidad educativa y de desventaja económica y de avance social  en el bienestar y la salud perinatal tienen como marco de referencia para las mujeres los patrones de cada cultura, los cuales permiten interpretar las alteraciones de la vida reproductiva según ideas generalmente ligadas a la religión y a las prácticas populares, en las que han destacado más la necesidad  de medidas paliativas, que las acciones de prevención; así ha venido imperando la conducta motivada por el temor a perder la vida, más que al perder la salud; el sistema de creencias, preferencias y opiniones en el nacimiento ha sido el regulador de la toma de decisiones sobre cómo, cuando y en donde atender a la embarazada, sin reconocer la importancia de prevenir, y mucho menos se han identificado, por gran parte de la población, las implicaciones de la salud de la mujer y de los niños en el bienestar y desarrollo nacional.

En esta situación el cambio educativo y cultural es determinante, principalmente para lograr una cultura que priorice el valor de la salud y el de la prevención de riesgos, modificando costumbres que no han sido favorables, y  erradicando los hábitos dañinos, reconociendo que el éxito de toda práctica preventiva no se fundamente solo en los servicios que el sector salud ofrezca, sino en el grado que la población la integre su cultura. En esta forma, el cambio de mentalidad sobre  la salud puede constituirse en un propósito de educación y cambio cultural, que incorpore nuevas concepciones y nuevas acciones de la población en la responsabilidad del cuidado de la salud para la madre y los niños.

Por todo lo anterior en nuestro país  como en muchos otros, encuentra plena sustentación, la declaración de Alma Ata en cuanto a que la atención primaria a la salud es una estrategia adecuada como la asistencia sanitaria esencial que el sistema nacional de salud debe promover para todos los mexicanos.

Esta alternativa primaria para alcanzar la salud implica, no sólo la difícil extensión de cobertura sino también el mejoramiento de los servicios de salud, en este sentido se hace indispensable conceder importancia al hecho de construir un nuevo  modelo de atención holístico y dinámico que requiere de pautas de cuidado, flexibles y bien planeadas, que atiendan en forma integral todos los componentes individuales, sociales y ecológicos del bienestar del hombre que favorecen la salud y resuelven en la forma menos compleja las enfermedades.

Congruentemente con los cambios que se esta dando en las sociedades contemporáneas, en relación con el sistema de valores humanos y con los criterios de planificación del desarrollo macrosocial y por supuesto de las instituciones, en el Plan Nacional de Desarrollo en nuestro país o en las políticas de salud,  se ha considerado factible comprometerse para cumplir con el logro de indicadores y metas de salud que den evidencia de condiciones mínimas de bienestar social  y de una transformación sustancial, en una nueva concepción de salud como derecho humano fundamental y como variable dependiente del desarrollo económico-social.

En esta medida, la atención primaria a la Salud representa la interacción de políticas, programas acciones y esfuerzos definidos en patrones que transforme la atención curativa, basado en la demanda, en atención periódica de carácter anticipado a la pérdida de la salud; mejorando para tal efecto los sistemas de referencia y contrareferencia en los  servicios escalonados por niveles de complejidad, con lo que se ofrecerá la mejor atención en cada uno de estos niveles y con lo que se favorecerá en todos los sectores sociales la conciencia de lo que debe ser la participación colectiva en el valor de la salud como riqueza individual y nacional.

Impulsar estos patrones de atención requiere, como ya se  ha mencionado reiteradamente,  no sólo de una interacción responsable entre el gobierno y la población, sino que resulta imprescindible la participación de los profesionales de la salud, sobre todo si se toma en cuenta que aún en los países más avanzados en niveles de educación, es necesaria la orientación y decisión de los expertos en salud, quienes también requieren no sólo de una preparación técnica y científica, sino también de una visión clara de la concepción de un ejercicio interprofesional de beneficio social, mas que de un servicio de privilegio individual.

Y puede decirse que en esta intención, de manera sobresaliente, en todas las determinaciones de  atención a la salud se hace indispensable la práctica del profesional de enfermería.

La atención primaria, ahora, es el gran reto en diferentes países del mundo; en algunos la Enfermería ha desarrollado un liderazgo en esta estrategia partiendo del diagnóstico situacional de las poblaciones, pues ha establecido programas de atención al grupo materno-infantil, al anciano, al adolescente a la familia; ha programado también acciones preventivas de enfermedades infecciosas, principalmente ha destacado ya en la atención y prevención del SIDA y en el manejo de enfermedades comunes que tiene una evolución previsible. Así mismo en gran medida ha participado en lo que se refiere a la prevención, y detección de riesgos y en la atención del parto en el proceso reproductivo.

El personal de enfermería reúne muchas condiciones que le permiten un mayor contacto con el paciente y con los sectores comunitarios entre quienes ha destacado por su labor educativa, la visita a los integrantes de su comunidad le permite compenetrarse en el contexto familiar, educativo, recreativo o laboral, para proporcionar la instrucción y el asesoramiento necesario para la conservación y recuperación de la salud, evaluando formas de vida para descubrir problemas incluso anticipados a la aparición de la sintomatología de las enfermedades, evitando con ello los cuadros de gravedad y un mayor peso familiar y social de la enfermedad.

Esta es la razón por la que organismos internacionales como la OMS han reconocido en el profesional de enfermería la capacidad y características para hacer posible la atención primaria con un enfoque holístico. Por consiguiente, ya en Europa y Asia fundamentalmente la enfermería se ejerce en la comunidad como profesión independiente porque tiene los conocimientos, las  habilidades y los atributos esenciales para ello.

Ante este panorama se acepta ahora que con los avances académicos para la profesionalización de la enfermería, en diversos países se dispone de un gran número de enfermeras competentes para aplicar el enfoque humanista multidimensional de la atención primaria, sin embargo, aún persisten en algunos países condiciones  antiguas del mercado de trabajo de enfermería que limitan el rol de la enfermera profesional, quien si pudiera tener la posibilidad de participar en este campo, seguramente se constituiría en la clave para apresurar la transición al nuevo sistema de Atención a la Salud que claramente se encuentra en los propósitos del orden internacional para promover el desarrollo económico-social de los países considerados en rezago.

En nuestro país, también ha tenido significado la presencia de la enfermería en los diferentes momentos históricos que han caracterizado de alguna manera la atención a la salud, así puede hablarse de la labor de la enfermera partera  que destacó en 1933 a 1943, del inicio y auge de la enfermera hospitalaria, principalmente cuando la creación de las Unidades Médicas de las Instituciones de la Seguridad Social, o bien cuando el desarrollo de la enfermería en Salud Pública que sucedió en la década de los cuarentas cuando se hizo necesaria la creación de puestos de enfermeras estatales o de sector en los distritos sanitarios.3 Estos son sólo algunos ejemplos en que la enfermera ha participado de manera corresponsable con otros profesionales, en el esfuerzo para que los servicios respondan a las demandas y tendencias nacionales de atención a la salud.

En el mismo sentido, al igual que en el contexto mundial la enfermería mexicana representa un potencial profesional que se ha preparado para enfrentar el reto de la atención primaria. Es así que en la actualidad, en el proceso educativo se tiene como punto de interés formativo que  el profesional de la enfermería reconozca el valor de la prevención de riesgo sobre la necesidad de curar, y que como compromiso social adquiera la habilidad de adaptarse a las necesidades de atención comunitaria sin que se disponga en todo momento de los avances de la tecnología moderna.

Particularmente en la atención perinatal la ENEO por tradición universitaria ha asumido el compromiso de formar licenciados en enfermería y obstetricia, para ofrecer al país un recurso profesional que incida en beneficio  de la población femenina cada vez mas numerosa, que no tiene acceso a la atención institucionalizada y que principalmente no requiere  de los servicios de segundo y tercer nivel para la atención de un parto normal en donde se tiene la certeza, que el producto será un niño sano.

Este compromiso también encuentra razón, si consideramos que la cobertura total a la población materno infantil resulta una empresa difícil de conseguir con el actual sistema asistencial, basta señalar como ya se dijo, que casi el  30% de los nacimientos están en manos de voluntarios empíricos y que los hospitales son saturados, y rebasados por la demanda de atención obstétrica para partos normales, situación que limita otras necesidades y demerita en mucho la calidad por insuficiencia de los servicios.

Esto obliga a reflexionar sobre lo valioso que resulta para la mujer recibir atención de enfermería profesional a diferencia del manejo empírico que muchas veces se busca como alternativa a la insatisfacción que la mujer tiene de los   servicios médicos de nuestra época, que son carentes del toque humano indispensable en la atención obstétrica.

La atención perinatal implica una mística, un adoctrinamiento para que todo profesional esté en posibilidad de contribuir al fortalecimiento de  las acciones del autocuidado y de la educación para la salud, contribuyendo a hacer más simplificada la atención, sobre todo si consideramos que la mayor parte de los problemas de salud meterno -infantil son susceptibles de resolverse a través de acciones  anticipatorias que buscan la concientización para modificar estilos de vida acrecentando la cultura de la prevención y de la higiene reproductiva. Por ello nuevamente han cobrado relevancia aquellas actividades organizadas que logran una participación efectiva de los miembros de una comunidad o de una familia hacia la conservación de la salud materno-infantil.

En estos propósitos destaca la participación de la enfermera en el cuidado del embarazo y en la preparación para el parto a través de cursos formales a grupos de mujeres embarazadas, mismos que se imparten tomando en cuenta los principios de psicoprofilaxis obstétrica como alternativa fisiológica y humanizada que utiliza métodos y recursos modernos que hacen confiables los resultados en cuanto a propiciar el nacimiento natural y la eutocia, tan indispensable para el futuro de salud de madre e hijo.

Para la enfermera también es de gran importancia lograr una actitud más favorable en relación a la lactancia materna, ofreciendo el mas amplio asesoramiento  en lo que se refiere a la alimentación y al manejo del recién nacido por parte de los padres propiciando la compresión de diversas tácticas para la estimulación del crecimiento y desarrollo de un niño sano integrado a la dinámica cotidiana del hogar.

El  Proceso educativo a los padres pretende incidir también en la mayor aceptación de una metodología anticonceptiva que posibilite ampliar el intervalo intergénesico.

La educación para la salud perinatal debe entonces ser efectiva, y para propiciar el cambio  de actitud de los padres sobre la sexualidad y la reproducción en condiciones saludables, requiere de alcanzar una gran cobertura de información para que se incida en el convencimiento y en la concientización sobre estilos de vida saludables y comprometido con las ventajas de seguir un patrón de comportamiento esforzado en lograr el bienestar materno-infantil, reconocer la necesidad de mejorar la equidad de condiciones en el hogar, y como evitar riesgos y situaciones dañinas en este proceso.Una enfermera  profesional tiene que ser crítica con la actitud demandante de servicios, carente de autoresponsabilidad y de deseo genuino de mantener la salud que es común en los usuarios. Por ello debe exigir y lograr que las personas participen en su proceso de atención. En estos propósitos ya tenemos antecedentes sobre la capacidad de sensibilización que una enfermera tiene en la comunidad cuando desarrolla su liderazgo.

Así también debe ser mas contribuyente en las acciones de evaluación, detección y medición de factores de riesgo reproductivo, participar en servicios de atención al nacimiento como el concepto de los centros y posadas para el parto humanizado que se operan con auxiliares de salud y jóvenes empíricas en comunidades pequeñas.

La enfermera debe contribuir y obligarse en la identificación y referencia sólo de los casos que así lo ameriten y evitar la saturación de la demanda hospitalaria, con ello contribuye a favorecer los mejores índices de calidad en la asistencia obstétrica institucionalizada  para mujeres que sufren de enfermedades intercurrentes con el embarazo o que enfrentan graves riesgos que complican su embarazo, el parto, que comprometen su vida o la salud del recién nacido.

En muchas situaciones se ha hecho evidente que esta participación de la enfermera, se ha venido dando y fortaleciendo por un genuino interés profesional y cabe reflexionar sobre las alternativas que deberá encontrar la enfermería mexicana para asumir las responsabilidades que en otros países le otorgan a la licenciada en enfermería que se ha preparado para la atención perinatal, entre tanto existen varios testimonios de la contribución real de la enfermería universitaria al fortalecimiento de la atención primaria, particularmente para la población materno-infantil, testimonios   que a su vez dan cuenta de la necesidad de impulsar la ampliación del papel de enfermería en los procesos de atención perinatal, función y tareas que puede desempeñar a través de centros de primer nivel con capacidad resolutiva amplia, coordinados y respaldados por las instituciones de segundo y tercer nivel del sistema de servicios de salud local.

Comprender a la mujer como paciente

El proceso de la reproducción humana es un fenómeno natural determinado por factores del genoma y por factores del ambiente en compleja interacción, dando como resultado el fenotipo que caracteriza a cada individuo. Es por ello que mientras más se respete la información genética y las condiciones del macro, matro y microambiente sean óptimas, las características de la especie humana serán las de un individuo sano que así podrá enfrentar mejor los retos de la socialización y los desafíos de la vida misma.

La enfermera, como otros profesionales y especialistas en salud, tiene y comparte el compromiso de ayudar a que las  personas logren una vida plena y saludable. Con su método, procedimientos y capacidad de aplicar el conocimiento científico de diversas disciplinas, tiene la obligación de contribuir a la innovación en servicios especializados que mejor atiendan las necesidades humanas fundamentales.

En materia de salud reproductiva y de atención al nacimiento mucho contribuyó la enfermera sanitarista y la enfermera partera, que desempeñaron una función independiente en plena convivencia con familias de comunidades margina das, en contraste las enfermeras de hospital han desempeñado una función esencialmente colaboradora, práctica que de diversas formas se ha rutinizado y con frecuencia ha perdido el carácter de sentido humanístico, personalizado y comprometido que ofrecieron en su tiempo las enfermeras parteras, cuando se desempeñaron en los sanatorios y maternidades de las Instituciones de Salud.

En algunas ocasiones habremos escuchado que se extraña esa relación con enfoque de género en las diversas tareas que realizan las enfermeras de hoy, y que debiera ser una particularidad de conciencia social en la mujer profesionista. Recuerdo muy bién la encomienda que con frecuencia hacía la Dra. Irma Mendoza Aréstegui, jefe del servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital General de México y profesora por muchos años de Clínica de Obstetricia en la ENEO, cuando exigía y trataba de sensibilizar el trato humano a las pacientes a nuestro cuidado. Por su parte la Maestra Graciela Arroyo de Cordero nos enseñó que debemos tener una actitud comprensiva con la mujer , lo que puede lograrse si entendemos su naturaleza, su sufrimiento, aspiraciones, la inequidad que ha tenido que sortear en su desarrollo y sobre todo el valor de su existencia.

Ahora que ha adquirido fuerza el movimiento de garantía de calidad y que existe un reclamo por los derechos del paciente, la conciencia ética de la enfermera y del enfermero les remite a un comportamiento humano y a una práctica con enfoque de género, condición que requiere de un compromiso con la situ ación de la mujer en su contexto social y cultural.

Como se ha documentado a través de diversos estudios, en nuestro país la mujer se encuentra en condiciones de inequidad y con frecuencia marginada por influencia del rol, las costumbres y en general por  la ideología e ideosincracia popular que le hacen más difícil su desarrollo. Para la sociedad moderna la mujer posee atributos e inteligencia natural, como cualquier ser humano integro sin embargo en la realidad aún se aprecian importantes condiciones de  injusticia e inequidad que le hacen sentir devaluada. El movimiento feminista que tiene su origen a fines del siglo XVIII ha contribuido a mejorar sus oportunidades, pero aún así, la mujer se encuentra por una parte asimilando valores y tareas que se le asignan en su ambiente social, y por otra luchando por dignificar su función en la familia, la escuela y el trabajo. En la época actual la mujer emprende nuevos retos que superan con mucho los esfuerzos de generaciones anteriores, y tiene otras aspiraciones  de realización. De hecho por fortuna tienen más ejemplos que inspiran el éxito y las potencialidades, pero tampoco hoy dada que las condiciones siguen siendo desfavorables en muchos frentes, en particular para la mujer que debió subordinarse durante la socialización, y que así ha tenido que asimilar una actitud dependiente que trae en consecuencia una baja estima.

Un profesionista que sirve a una mujer, sobre todo en proceso tan íntimos y de enorme valor para su existencia, como es el caso de la maternidad, debe hacerlo con actitud comprensiva de sus circunstancias, con profundo respeto a su dignidad y a sus derechos fundamentales pero también con especial reconocimiento de su esfuerzo por una vida plena que le permita disfrutar la experiencia del nacimiento.

Hay que tener en cuenta que es esencial la confianza de la mujer con el obstetra, pero el ó la enfermera obstetra necesitan desarrollar sensibilidad de trato y ascendencia moral con la mujer para lograr esa confianza. Será importante la expresión, la  presencia limpia y la seguridad en sí mismo, para también demostrar un genuino interés por ayudar, y un compromiso real en el proceso de relación interhumana que se inicia desde la primera consultoría y durante el interrogatorio, exploración y auscultaciones necesarias al caso.

Para una enfermera obstetra, la mujer, su futura paciente, no es sólo un cuerpo con órganos para la reproducción, y con un feto en desarrollo, una mujer es vida, tradición, historia y cultura que merece lo mejor de nuestro servicio, de nuestra capacidad humanística y de la disposición de ayuda que caracterizan a nuestra profesión en el mundo contemporáneo.

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